SILLABO DI NEUROCHIRURGIA per Infermieri Pr.Dr Pierluigi Longatti |
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UNA VOLTA ESCLUSO L'ANEURISMA CON CLIP O EMBOLIZZAZIONE I PROBLEMI NON SONO FINITI INFATTI VI E' UN'ALTRA MINACCIA POTENZIALMENTE MORTALE E CIOE' il
vasospasmo
Il vasospasmo arterioso è una complicanza maggiore delle e.s.a . Esso insorge fra il 5° eil 15° giorno
Il vasospasmo si può definire come una riduzione del calibro arterioso e può essere localizzato alla arteria su cui si inserisce l'aneurisma o essere diffuso anche a valle di questo vaso o esteso ai vasi vicini.
Si ammette che non appena è avvenuta la rottura dell'aneurisma vi sia una immediata contrazione del vaso su cui esso si inderisce e ciò al fine di limitare la falla che si è aperta . Successivamente subentra una progressiva ipertonia spastica delle fibre muscolari liscie di cui è costituita la parete mesia delle arterie. Questa contrazione spastica è legata alla presenza del sangue o meglio dei cataboliti che si liberano dalla lisi dei globuli rossi nello spazio subaracnoideo.... E' una contrazione del tutto particolare pochè non è dovuta ad uno stimolo nervoso simpatico per cui con la papaverina dovrebbe cedere ....
Il vasospasmo da ESA non cede a nessun farmaco conosciuto .
Si tratta di un fenomeno irreversibile , in pratica una volta che le fibre muscolari liscie cominciano a contrarsi esse non si decontraggono ....il vasospasmo cede solo dopo molti giorni perchè le fibre muscolari stesse sottopste ad un o stress metabolico così intenso finiscono per necrotizzarsi . Solo allora la pressione del sangue riesce a forzare la strittura del vasospasmo ...
Quindi l'unica cosa certa è la correlazione della quantità di sangue contenute nelle cisterne in cui ricoridamo circola il liquor e si trovano localizzate le grossse arterie sede di aneurisma . La scala di Fischer è quella che si correla di più con il vasospasmo , in particolare esso è più frequente nel Fisher III ( vedi ESA)
Come si è già ricordato un vasospasmo cerebrale spesso se diffuso può portare a larghe zone di infato cerebrale e causare anche la morte del malato
Un'altra osservazione è che il vasospasmo vienen sistematicamente aggrabavato dalle manovre della microchirurgia ne consegue che non si dovrebbe proceder al clippaggio dell'aneurisma quando è in atto un vasospasmo...pena l'accelerazione del processo spastico . Infatti l'inevitabile trauma sui vasi vicinii all'aneurisma si aggiunge ad una condizione dei vasi stessi già molto irritati ad causa del sangue nelle cisterne....
Il vasospasmo è molto frequente , circa il 60% delle esa tuttavia tale vasospasmo non ha riflesso clinico se non quando il vaso è ridotto di almeno un terzo del suo diametro.
Il vaso spasmo oltre che dall'intervento può essere aggravato anche dalla angiografia che quindi va usata con criterio e le va comunque preferito il doppler transcranico
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| VASOSOPASMO
Frequenza in circa un2/3 dei malati con esa vi è vasospasmo ma solo in 1/3 di questi esso da' segni clinici!!! CAUSA : Pensa: ...l'emorragia subaracnoidea immette nel liquor una certa quantità di sangue che quindi viene a circondare i vasi vicini. Il sangue comincia a decomporsi nei suoi metaboliti della emoglobina. Questi sono potenti irritanti della parete e inducono la contrazione della tonaca muscolare di questi vasi . é una contrazione che non cede difronte ad alcun antispastico noto . Raggiunge un suo massimo in 15 giorni quindi spontanemante si esaurisce... PREVEDIBILE? Sì , per esempio dall'entità di ESA ben evidente alla TAC SEGNI CLINICI : Di solito, in quinta giornata il paziwente che si era ripreso dalla emorragia ESA comincia a peggiorare. Ad esempio compare una emiparesi che nelle prime ore è oscillante, va e viene ( dipende dalla pressione del sangue , se questa aumenta anche se c'e restringimento dell'arteria la quantià di ossigeno sufficiente può essere ancora garantito ...). ....Poi l'emiparesi nel giro di 12 -24 ore diventa emiplegia. E allora è troppo tardi per qualsisi manovra . Supponiamo che il vasospasmo interessi la cerebrale media di sn ....avremo segni ipostenenia all'arto superiore di dx , disfasia prima quindi afasia completa e globale poi . Si è così veificato un ictus ischemico . Entro tre giorni l'emisfero di sn è estesamente infartuato e necrotico , tende a rigonfiarsi con edema . Si comporta come una massa cerebrale . Aumenta progressivamente la pressione intracranica vi è l'impegno cerebrale con anisocoria e coma sempre profondo fino alla morte cerebrale . DIAGOSI PRECOCE L'esame standard è il DOPPLER TRANSCRANICO che misura la velocità delle arterie cerebrali appoggiando la sonda al cranio . Se vi è un aumento di velocità vuol dire
che l'arteria si sta restringendo ....
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Non esistono farmaci che sciolgano il vasospasmo una volta
che esso si è instaurato... Na Nimodipina è efficace ma solo nel PREVENIRE ILVASOSPASMO NON NEL CURARLO !!!! , Una volta che questo si è scatenato la Nimodipina non ha praticamente azione. Ogni terapia si deve concentrare quindi non sul vaso ma sul sangue Si applica la terapia delle tre H hypertension hypervolemia hemodilution ?Per far fluire il sangue fluire nella stessa quantità attraverso un vaso che ha ristretto il suo diametro abbiamo diverse possibilità ....ricordiamo la formula del flusso attraverso un tubo F (flusso) = P (pressione sangue)/ Resistenza per manterenere costante il flusso cerebrale bisogna quindi agire sulla pressione arteriosa Hypertension e si deve ridurre le resistenze . La voce resistenze comprende il diametro del vaso ( ma questo non è modificabile come abbiamo già visto..).e la densità del sangue ...se questa viene abbassata le resistenze si abbassano e il flusso aumenta. Come si abbassa la densità del sangue ? Con L'Hemodilution e infondendo emagel Hypervolemia utile anche per aumentare la pressione dela sangue
Naturalmente appena è fatta diagnosi di ESA va iniziata la terapia con
Nimodipina che va continuata per circa una settimana ev e altre due per os va tentata l'extrema ratio della ANGIOPLASTICA. Con un palloncino
per via endovascolare si raggiunge il vasospasmo e si dialta il
pallloncino sperando di forzare il vasospasmo. |
Protocollo con sodio nitroprussiato
criterii di inclusione
concentrazione 1-4mg/ml o Subaracnoideo o intraventricolare
dosaggio
PROFILASSI con = 4mg/ml 2ml ogni sei ore (ogni 18 ore sospendere per sei ore).
TRATTAMENTO DEL VS DC vasospasmoi refrattario ( ciè progressiva elevazione della velocità con dopplel transclrancio senza o con delayed deficits dneurologici .
aleno 7mg intra.ventricolo .
sono stati eseguiti da 30-88 mg in toto in mezzora con due angio una ogni 15 minuti .
end points
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