PATOLOGIA VASCOLARE

E.S.A

Emorragia subaracnoidea significa spandimento ematico nello spazio subaracnoideo  che notoriamente contiene il liquor . Se vi è una emorragia  significa che un vaso si è rotto .

Nella esperienza neurochirurgica  nell'80 % dei casi il vaso si rompe perché la sua parete risulta indebolita dalla presenza di un aneurisma .in un 5% dei casi è una vena iperdilatata a rompersi  perché presenta un aumento della pressione al suo interno dovuto ad uno shunt (fistola) arterioso (sono le cosiddette MAV o malformazioni arterovenose. In un 10-15 %  dei casi non si scopre la causa del sanguinamento . Si parla in tal caso di ESA sine materia  (ne parleremo di seguito).   Quando si rompe un aneurisma  il sangue fuoriesce dal  punto di rottura della parete   con la pressione del sangue  (oltre quindi 100mmdi Hg) nel liquor. Ciò significa che in pochi attimi  la pressione intracranica aumenterà fino a raggiungere la pressione del sangue solo allora è probabile che un coagulo possa (di solito  in qualche minuto) chiudere provvisoriamente il foro nell'aneurisma . La conseguenza di questo aumento di pressione intracranica è : 

cefalea acutissima( il che vuol dire comparsa improvvisamente , nel giro di pochi secondi...) Perdita di coscienza  poiché se la pressione intracranica ha raggiunto la pressione del sangue  ciò sarà di ostacolo alla normale perfusione del cervello .

Se questo picco di pressione intracranica dura due tre minuti  il paziente si riprende rapidamente  pur perdurando una violenta cefalea , se viceversa il sangue continua a fuoriuscire dal foro nell'aneurisma e quindi la pressione intracranica si mantiene molto alta per più minuti  si può andare incontro alla perdita di conoscenza  con coma progressivo fino alla morte cerebrale .

Per evitare il ripetersi dell'emorragia è fondamentale riconoscere che un malato ha avuto una emorragia subaracnoidea (ESA)

COME?

 
Diagnosi    Cefaleaa colpo di pugnale 

TAC  positiva per emorragia subaracnodea 

SCALA DI FISHER PER ESA alla TAC Non si vede sangue (rachicentesi positiva) Sottile strato di sangue subaracnoideo meno di 1mm un coagulo localizzato o una emorragia distribuita con un o spessore maggiore o uguale  al millimetro (questo grado comporta il rischio maggiore di vasospasmo)

clicca sulla immagine dove secondo te  vi è stato l'esa.....

                   se è passato qualche giorno o se il sanguinamento è stato minimo la TAC può essere negativa . In questo caso se la clinica ( insomma la cefalea) ci fa sospettare una emorragia sub aracnoidea (ESA )  va fatta

Una volta fatta diagnosi di ESA si procede all'angiografia . L'interesse all'angiografia  è focalizzato non solo a scoprire la presenza  di un aneurismna  ma consente di  studiarne   la morfologia e in particolare la posizione del colletto e la direzione del sacco aneurismatico .  Si studia con angiografia bilaterale  e completa del circolo carotideo e vertebrobasilare perchè  all'intervento bisogna conoscere bene  la anatomia e la funzione supplettiva del circolo di Willis . Queste notizie risultano preziose per stabilire la difficoltà della chirurgia e  per pianificare  una strategia in caso di imprevisti nel corso dell'intervento.  

 .Proprio perchè sono necessari tanti dettagli  bisogna studiare l'angiografia in diverse proizioni  che comprendono una vista non solo antero posteriore  laterale ed obliqua ma anche  submento vertice  ecc 

La disponibilità poi oggigiorno della ANgio TAC  e delle AGF  e ultimamente delle angiografie digitali consentono uno studio  preoperatorio veramente eccellente 

.In  casi su dieci l'angiografia risulta negativa anche dopo angiografie ripetute  nel  senso che non sono evidenti aneurismi . 

Ciò può accadere perchè dopo il sanguinamento  vi è una costrizione del vaso che fornisce l'aneurisma oppure perchè il sacco di questultimo è trombizzato  oppure perchè l'aneurisma è microscopcio . In ogni caso  se la prima angiografia è negativa va ripetuta a distanza di 10-15  giorni. ( qualcuno  dice prima qualcuno dopo ) 

IN OGNI CASO VA  PRECISATO CHE CIRCA il 10% delle ESA resta senza una causa dimostrabile:

Dopo un ESA se si scopre un aneurisma esso va clippato. L'intervento craniotomico  per arrivare all'aneurisma comporta una estesa apertura delle grandi cisterne  tamponate dal sangue subaracnoideo ...Gran parte di questo sangue viene rimosso e questo è un bene per il paziente che verrà sollevato specie dalla cefalea . Se  d'altra parte si rimuove  sangue dalle cisterne è evidente che minore sarà l'incidenza di vasospasmo  e di idrocefalo ....

Come è stato già detto in precedenza dopo esa un malato può essere perfettamente sveglio (anche se molto sofferente!) o può essere in coma profondo  con tutte le situazioni intermedie

Se  il malato tende ad assopirsi è bene tenere il malato in terapia intesniva  per il monitoraggio dei parametri vitali ecc.

A volte il paziente è agitato , in tal caso  una modica sedazione è opportuna

IN OGNI CASO VA SEDATA LA CEFALEA  -NO FANS-

La pressione arteriosa sarà quasi sempre sopra i valori consueti per il malato  perchè la pressione intracranica è elevata a causa della avvenuta emorragia...

Per garantire una pressione di perfusione cerebrale ( Pressione arteriosa-Pressione intracranica)si può consentire un lieve rialzo che non deve alndare oltre i 140-150mmHg di pressione sistolica.

in paziente va posto sotto protezione anticomiziale perchè nel corso di una eventuale crisi  l'aneurisma può facilmente risanguinare