SILLABo di
NEUROCHIRURGIA
PER INFERMIERI
Pierluigi Longatti
PATOLOGIA VASCOLARE
ANEURISMI GENERALITA'
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| ANEURISMI |
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Un aneurisma è una dilatazione della parete di uno dei grossi vasi che compongono il poligono di willis
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Una visione della base dell'encefalo così come si può vedere all'autopsia. Essa ci consente di vedere quasi tutto il poligono di willis e notare la presenza di un aneurisma del sifone che origina nel punto in cui parte la comunicante posteriore .Notare come il III°nc(nervo cranico) si trovi subito sotto la arteria comunicante posteriore e come quindi un aneurisma che si dilata progressivamente possa dare compressione ptosi palpebrale e dilatazione pupillare,con anisocoria) |
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Questa è
una visione invece dall'alto . Si vede come il poligono e quindi la
sede della più parte degli aneurismi sia in una area circoscritta alla
sella turcica .
Nella figura si vede un aneurisma dell'apice dell'arteria basilare nel punto in cui questo vaso si biforca nelle due arterie cerebrali posteriori |
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Una bella dimostrazione di un aneurisma della comunicante anteriore visto dal davanti . Questa arteria mette in comunicazione il circolo dx con il sx .Nella comunicante arriverà ad ogni eiezione del cuore un fiotto di sangue sia da destra che da sinistra . E naturale pensare che proprio sulla parete della comunicante questi flussi facciano forza e quindi possano far ingrandire l'aneurisma . |
Gli aneurismi sebbene di origine congenita sono molto rari sotto i venti anni di età .O per meglio dire vanno soggetti alla rottura molto raramente al di sotto di quell'età. Se andassimo ad indagare il circolo cerebrale di tutte le persone di oltre 65 anni troveremmo nel 5% uno o più aneurismi. Fortunatamente solo una percentuale minore di questi si rompe e dà emorragia.
Oggi si ritiene che l'incidenza autoptica degli aneurismi (che abbiano sanguinato o no e in tutti i gruppi di età ) sia poco meno del 5% Ciò depone per l'ipotesi dell'origine congenita degli aneurismi : infatti in corrispondenza di un aneurisma manca la parete muscolare (una delle tre ci cui è costituita la parete delle arterie).
Se in una parte delle arterie si ha una congenita assenza della tonaca muscolare, lì gradatamente, giorno dopo giorno, anno dopo anno, la pressione del sangue creerà uno svasamento che alla fine si lacererà esattamente come un palloncino ad aria.
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NOTA Gli aneurismi intracranici acquisiti sono rari :04.2.5% dei casi .Essi sono costituiti dai cosiddetti aneurismi micotici . In pratica se il paziente è portatore una sorgente di gettate setticemiche alcuni germi possono indovarsi nella parete dei vasi medio piccoli , dare una vasculite che distruggerà la tonaca media e quindi provocare un aneurisma - a differenza degli aneurismi congeniti sono
Molto rara 1% è la categoria degli aneurismi ateromatosi essi sono dilatazioni estese a tutto il vaso ( non sono quindi sacculari) inoltre sanguinano solo eccezionalmente e interessano tipicamente il circolo della arteria basilare . Conseguentemente il loro trattamento è molto difficile perchè non si può applicare una clip. Rarissimi sono infine gli aneurismi postraumatici ....tipici quelli del sifone all'interno del seno cavernoso ( che è un seno venoso) .
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Quale è il pericolo cui è esposto un portatore di un aneurisma? . Il pericolo è la rottura di quest'ultimo . La quale rottura provoca una esa e può portare a morte in pochi minuti.
Quale è il rischio di sanguinamento in un paziente con aneurisma integro ?
.Si calcola che dopo un anno e dopo tutte le terapie del caso , su 5 pazienti con emorragia cerebrale da
rottura di aneurisma, solo uno sia vivo e in buone condizioni
neurologiche, un secondo abbia deficit e tre siano morti.
L'incidenza della rottura degli aneurismi varia da6 a 16 casi/100.000 abitanti all'anno
. Le rupture di aneurisma sono eccezionali : 100 casi riportati prima dei 5 anni di vita
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Questo
esposto è un aneurisma della cerebrale media di sn. E stato eseguito un
opercolo frontotemporale sn e si è proceduto subito ad aprire le cisterne
in cui sono contenuti con il liquor il nervo ottico e il sifone .
Con le spatule si apre così una specie di vallata a dx ci sarà il lobo frontale e a sinistra il lobo temporale . In fondo si trova M1 che significa primo tratto della arteria cerebri media dal sifone fino alla biforcazione |
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In questa
figura vediamo meglio la struttura dell'aneurisma . M1 è la
cerebri media che si biforca .Proprio alla biforcazione ha dato origine ad
un aneurisma . Gli aneurismi sono quasi tutti SACCULARI
cioè a forma di sacco.
Distinguiamo un colletto più prossimale e più resistente ed un fondo che è distale e con parete molto più fragile . Il fondo è la parte dell'aneurisma soggetta a rompersi . All'intervento conviene esporre solo il colletto dove si applica la clip lasciando perdere il fondo che ripetiamo può facilmente rompersi. E' logico che l'angiografia dovrà darci questi dettagli per consentire una pianificazione che ci faccia giungere rapidamente al colletto e non al fondo |
).
I
E' logico pensare da quanto detto che gli aneurismi crescano..... quando essi superano i 2.5cm di diametro vengono chiamati aneurismi giganti.
Crescendo gli aneurismi possono (solo in pratica per gli aneurismi della comunic posteriore) comprimere strutture nervose e dar quindi segno di sè prima dell'evento emorragico. E infatti la comparsa di una paralisi intrinseca dell'oculomotore ( intatti i movimenti dell'occhio ma ptosi palpebrale e dilatazione pupillare monolaterale ) è segno molto, molto sospetto di un aneurisma del sifone a livello della origine della arteria comunicante posteriore
La rottura degli aneurismi da' luogo ad una emorragia subaracnoidea
(95%9) e più raramente (10%) intracerebrale
Quando si rompe un aneurisma il sangue fuoriesce dal foro nel liquor con la pressione del sangue (oltre quindi 100mmdi Hg). Ciò significa che in pochi attimi la pressione intracranica aumenterà fino a raggiungere la pressione del sangue
solo allora è probabile che un coagulo possa in qualche minuto chiudere provvisoriamente il foro nell'aneurisma . La conseguenza di questo aumento di pressione intracranica è :
cefalea acutissima( il che vuol dire comparsa improvvisamente , nel giro di pochi secondi...) Perdita di coscienza poichè se la pressione intracranica ha raggiunto la pressione del sangue ciò sarà di ostacolo alla normale perfusione del cervello .
Se questo picco di pressione intracranica dura due tre minuti il paziente si riprende rapidamente pur perdurando una violenta cefalea , se viceversa il sangue continua a irrompere la pressione intracranca si mantiene molto alta per più minuti si può andare incontro alla perdita di conoscenza con coma progressivo fino alla morte cerebrale .
Per evitare il ripetersi dell'emorragia è fondamentale riconoscere che un malato ha avuto una emorragia subaracnoidea (ESA).
COME?
| 1)Cefalea improvvisa mai provata prima, a colpo di pugnale, con irradiazione alla nuca | 2)TAC va fatta subito .Eseguita anche dopo 24 ore può diventare negativa perchè il sangue è stato rapidamente lavato via dal liquor |
| 3) Rachicentesi se la TAC è negativa ma c'è stata la cefalea con le modalità descritte sopra |
TAC positiva per emorragia subaracnode
se è passato qualche giorno o se il sanguinamento è stato minimo la TAC può essere negativa . In questo caso se la clinica ( insomma la cefalea) ci fa sospettare una emorragia sub aracnoidea (ESA ) va fatta
Accertata l'ESA e sospettqto quindi un aneurisma che aha sanguinato si deve fare
l'angiografia cerebrale sia carotidea che vertebrale e bilateralemte perchè nel 10% dei casi un paziente può avere più di un'aneurisma
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Questo è
un caso di un aneurisma della comunicante anteriore . la radiografia è
disposta come noi vedessimo di lato il malato (naso a sn nuca a dx).
Per esercizio mnemonico si può pensare che il sifone sia un naso seguito in basso dal labbro superiore sopra al naso vi è la fronte (biforcazione del sifone nella media ) e quindi i capelli ....(le due arterie cerebrali appaiate ... E l'arteria oftalmica? potrebbe essere una corda attaccata al naso ...Con questo esercizio mnemonico non faremo più brutta figura quando il medico ci fa appendere una carotidografia la metteremo diritta diritta al primo colpo e dimostreremo di sapere....No?. |
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Se invece
si tratta di una proiezione anteroposteriore
l'immagine che mi viene in mente è un candelabro in cui il piede è il sifone che quindi si biforca a dx nella cerebrale anteriore A1 a sx nella cerebri media M1 Si può dimenticare un candeliere? . .. |
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| Si può
cercare di vedere l'aneurisma e il circolo cerebrale in tre dimensioni
utilizzando l' AngioTAC
Immaginiamo di vedere la testa del paziente da dietro ,dall'alto e un pò a sinistra . Si inietta con contrasto e si fa la TAC a strato sottile poi si ricostriuisce selezionando il corore inteso del contrasto che è stato iniettato in bolo nell'arteria . In tal modo il cervello è fatto scoparire e rimane solatanto la trama dei grosssi vasi del poligono di willis |
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Il clippaggio dell'aneurisma è il trattamento standard che consente di escludere l'aneurisma dal circolo generale e pertanto di prevenire il sanguinamento . Solo eccezionalmente non potendo essere clippato si può decidere di usare la copertura dell'aneurisma con garza ( wrapping)
Quando operare
La tendenza attuale è di proporre un trattamento di clippaggio precoce
| entro tre giorni dal sanguinamento . Questi termini di tempo permettono di ridurre la probabilità di risanguinamento e consentono di intervenire prima dell'insorgere del vasospasmo .Vi sono delle eccezioni . L'intervento va fatto immediatamente quando vi è un ematoma cerebrale (emorragia cerebromenigea vedi ) con effetto massa , si rimuoverà l'ematoma e nello stesso tempo si clipperà l'aneurisma. |
Invece si farà dopo i tre giorni se :
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cioè
Rischi e complicanze dopo rottura di aneurisma
Il pericolo maggiore dopo la rottura di una aneurisma è il RISANGUINAMENTO che si manifesta di solito in modo più devastante rispetto al primo .
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FATTORI :
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INCIDENZA 10-40% . di questi risanguinamenti
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SCALA
DI FISHER PER ESA:
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Hunt-Hess grading system Grado 1:sintomatico con cefalea. Grado |
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| PROGNOSI
Per i paxzieni che raggiungono l'ospedale vale la regola del 1/3 cioè
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ancorqa
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l'idrocefalo acuto (15% dei casi)
.L'idrocefalo è dovuto all'ostruzione delle vie liquorali ad opera del sangue..Ciò può essere dovuto al blocco delle cisterne della base o addirittura dal blocco del quarto ventricolo dove la forza del sanguinamento ha retroiniettato del sangue che coagulando ha bloccato le vie liquorali dando una idrocefalo acuto
Questo tipo di idrocefalo è piuttosto precoce e compare ore odue tre grorni dopo la rottura dell'aneruisma .
La Tac ripetuta peretterà di fare diagnosi di fronte ad un peggioramento e a segni chiari di ipertensione endocranica dopo il momentaneo miglioramento seguito al sanguinamento. . In questi casi si posizionerà un catetere ventricolare per una derivazione esterna facendo bene attenzione a non far uscire repentinamente il liquor con il pericolo di causare una improvvisa caduta della pressione intracranica e facilitare quindi la rirottura dell'aneurisma.
L'aneurisma può comunque svilupparsi anche tardivamente dopo una o piu settimane , in tali casi il blocco liquorale avviene a livello dei microscopici villi aracnoidei della volta e l'idrocefalo sarà pertanto comunicante .