CONTENUTO DELL'OPUSCOLO
1-Cenni generali sulle tecniche di trapianto di pancreas
1.1 Come si esegue un trapianto
di pancreas? La maggior parte dei trapianti di pancreas viene eseguita
in associazione con un trapianto di rene. Comunque, sia che si tratti di
un trapianto di pancreas isolato che di un trapianto di rene e pancreas
o di pancreas dopo un trapianto di rene (v. poi), la tecnica è sempre
la stessa.
Generalmente si preleva dal donatore
il pancreas intero, ancora attaccato ad una piccola porzione del duodeno
(cioé di quella parte dell'intestino che viene immediatamente dopo
lo stomaco). Ricordiamo che il pancreas, oltre a secernere insulina ed
altri ormoni, secerne anche il succo pancreatico, che ha funzioni digestive,
e lo riversa nel duodeno. La porzione di duodeno che viene prelevata assieme
al pancreas è quella dove il pancreas riversa il succo pancreatico.
Il pancreas viene poi posizionato
nella porzione inferiore dell'addome, a destra (più spesso) o a
sinistra, all'interno del peritoneo. In linea di massima, come nel caso
del trapianto di rene, i vasi sanguigni del pancreas vengono attaccati
ai vasi iliaci del ricevente (quelli che portano il sangue all'arto inferiore
dello stesso lato). In questo modo l'insulina prodotta dal pancreas e immessa
nella vena pancreatica va direttamente nella circolazione sistemica
attraverso la vena iliaca. Alternativamente, si può fare scaricare
la vena pancreatica (il cui sangue contiene l'insulina prodotta dal pancreas)
nel sistema della vena porta (che porta il sangue al fegato); in questo
modo l'insulina passa attraverso il fegato prima di raggiungere la circolazione
sistemica, analogamente a quanto accade all'insulina prodotta dal pancreas
normale (cioè non trapiantato).
Nel caso di un trapianto di rene
e pancreas, il rene trapiantato si troverà da un lato (generalmente
il sinistro), il pancreas dall'altro, sempre nella porzione inferiore dell'addome.
Il Pancreas del paziente non viene
toccato.
L'eventuale trapianto di rene avviene
con le stesse modalità di un trapianto di rene senza pancreas (v.
opuscolo "informazioni generali sul trapianto di rene").
A questo punto sorge il problema
di cosa fare del succo pancreatico, che il pancreas produce in una quantità
che può anche superare i 2 litri al giorno. Ci sono varie possibilità,
ma 2 sono le principali. La soluzione più usata è quella
di attaccare il duodeno alla vescica, così il pancreas riversa il
succo pancreatico nella vescica e da qui il succo viene eliminato con la
minzione. Una soluzione alternativa è quella di fare scaricare il
succo pancreatico nell'intestino.
1.2 Quali sono i vantaggi e gli
svantaggi delle due tecniche di scarico del succo pancreatico? Il succo
pancreatico è tanto (1-2 litri al giorno) e ricco di bicarbonato.
Facendolo scaricare in vescica si
rischia di perdere forti volumi di liquidi (che vanno reintegrati bevendo)
e forti quantità di bicarbonato (che vanno reintegrate assumendo
bicarbonato). In particolare, la perdita di liquidi può essere
un problema durante i mesi caldi quando, per la sudorazione, si corre un
rischio reale di disidratazione. Inoltre il succo pancreatico può
irritare la vescica, provocando emorragie (talora tali da richiedere trasfusioni
di sangue) e l'urina può raggiungere il pancreas provocando pancreatiti.
D'altra parte gli enzimi contenuti nel succo pancreatico (amilasi) calano
precocemente quando c'è un rigetto del pancreas e la possibilità
di dosarli (basta raccogliere le "urine" e dosarli lì) offre un
aiuto prezioso per porre una diagnosi precoce di rigetto.
Facendo scaricare il succo pancreatico
nell'intestino si deve rinunciare alla possibilità di dosare l'amilasi
nel succo pancreatico, perdendo così una possibilità di fare
una diagnosi precoce di rigetto. D'altra parte si pone rimedio a molti
degli inconvenienti presenti con lo scarico in vescica: è molto
ridotta la perdita di liquidi (che l'intestino riassorbe) e di bicarbonato
(idem) e la frequenza di pancreatiti, tutte complicanze che passano dal
30-40% dei casi con lo scarico in vescica a meno del 5% dei casi con lo
scarico in intestino.
La familiarità del centro
trapianti con l'una o l'altra delle tecniche è un fattore importante
per il successo del trapianto: negli Stati Uniti i risultati del trapianto
sono sovrapponibili con entrambe le tecniche, mentre in Europa la tecnica
dello scarico in vescica dà ancora risultati superiori, probabilmente
per la maggiore facilità di porre diagnosi di rigetto del pancreas.
In conclusione, lo scarico in vescica
è associato con più inconvenienti clinici (peraltro raramente
gravi), ma anche con una maggiore facilità nel porre precocemente
una diagnosi di rigetto, mentre lo scarico intestinale dà meno inconvenienti
clinici, ma aumenta la difficoltà di fare una diagnosi precoce di
rigetto.
1.3 Ci sono delle particolarità
per quanto riguarda la terapia immunosoppressiva? Nel trapianto di
pancreas il rigetto acuto è più frequente e più grave
che nel trapianto di rene. Inoltre meno frequentemente risponde alla sola
terapia con cortisone. Per questo motivo generalmente si preferisce dare
un'immunosoppressione maggiore ai trapiantati di pancreas, scegliendo farmaci
più potenti e utilizzando dosi più alte di quelle che si
utilizzerebbero per un trapianto di rene. Anche nel caso del rigetto si
useranno spesso tipi e dosi di farmaci diversi e più potenti di
quelli che si userebbero nel caso di trapianto di rene.
In conclusione, generalmente
il trapianto di pancreas si associa con una maggiore immunosoppressione.
2-INDICAZIONI, RISULTATI E RISCHI DEL TRAPIANTO DI PANCREAS
2.1 Chi può trarre beneficio
dal trapianto di pancreas? Il trapianto di pancreas va considerato
nei Pazienti diabetici, cioè in quei Pazienti che sono affetti da
una malattia per la quale non riescono a regolare correttamente i livelli
di glucosio nel sangue (glicemia).
Però non tutti i Pazienti
diabetici possono trarre beneficio da un trapianto di pancreas.
Infatti esistono 2 tipi di diabete.
Nel primo tipo il pancreas, cioè
la ghiandola che secerne insulina (uno degli ormoni principali per la regolazione
dei livelli ematici di glucosio), non produce più insulina. Questo
tipo di diabete si cura con la dieta e, soprattutto, con le punture di
insulina.
Nel secondo tipo il pancreas produce
insulina, ma i tessuti dell'organismo resistono all'azione dell'insulina.
Questo secondo tipo di diabete è molto più diffuso del primo
tipo e, almeno inizialmente, non si cura con le punture di insulina, bensì
o solo con la dieta, oppure con delle pastiglie. Queste agiscono in 2 modi:
o stimolando ulteriormente la produzione di insulina da parte del pancreas,
o favorendo l'azione dell'insulina a livello dei tessuti.
E' chiaro che un trapianto di pancreas,
che ripristina la capacità dell'organismo di produrre insulina,
cura completamente il primo tipo di diabete: dopo il trapianto il Paziente
sarà del tutto guarito e non avrà più bisogno né
di insulina né di una dieta particolare per il diabete. Invece il
trapianto di pancreas è inutile nel secondo tipo di diabete, perché
in quel caso il problema non sta nella produzione di insulina, ma nella
resistenza dell'organismo all'azione dell'insulina.
Comunque, anche nel secondo tipo
di diabete, con il passare del tempo, il pancreas può perdere la
capacità di produrre insulina venendosi così a creare una
situazione simile, anche se non identica, a quella del primo tipo di diabete.
Infatti, mentre rimane la resistenza dell'organismo all'azione dell'insulina,
compare anche un'incapacità del pancreas di produrre insulina, che
il Paziente deve così assumere con delle punture, come accade nel
diabete del primo tipo.
In questo caso un trapianto di pancreas,
pur non curando la malattia come nel primo tipo, potrebbe quanto meno evitare
la necessità di fare le punture di insulina (mentre rimarrebbe la
necessità della dieta e delle pastiglie).
In conclusione, il trapianto di
pancreas va considerato nei Pazienti affetti da diabete del primo tipo.
Si discute se non possa trovare indicazioni anche nei Pazienti affetti
da diabete del secondo tipo nei quali la capacità del pancreas di
produrre insulina sia del tutto cessata.
2.2 Il trapianto di pancreas è
indicato in tutti i Pazienti affetti da diabete del primo tipo? No.
Infatti bisogna considerare che il trapianto di pancreas di per sé
è un intervento molto impegnativo e la necessità di assumere
una pesante terapia immunosoppressiva (generalmente simile a quella del
trapianto di rene, ma in dosi maggiori) si associa ad un rischio importante
di effetti collaterali (v. opuscolo "informazioni generali sul trapianto
di rene").
Per cui occorre valutare molto bene
i pro e i contro del trapianto di pancreas.
La prima considerazione da fare
è che nei casi senza insufficienza renale (che sono la maggior parte)
il diabete, grazie alle terapie attualmente disponibili, ha un'evoluzione
decisamente meno grave ed in questi casi i rischi del trapianto sono eccessivi
rispetto ai rischi del diabete.
Se però il controllo della
glicemia dovesse risultare davvero assai difficile nonostante la terapia,
con frequenti episodi di glicemie troppo alte o troppo basse tali da portare
al coma e mettere di per sé in pericolo la vita del Paziente, allora
naturalmente si potrebbe pensare di ricorrere al trapianto di pancreas.
Si tratta comunque di casi eccezionali.
Più frequentemente il diabete
(nel 10-30% dei casi) danneggia il rene, con un danno tale da rendere inevitabile
la dialisi o da fare prevedere la necessità di dialisi in breve
tempo. In questi casi può essere indicato innanzitutto un trapianto
di rene. Nei casi di diabetici del primo tipo nei quali sia indicato un
trapianto di rene, i rischi della terapia immunosoppressiva sono già
in gran parte coperti dalla necessità di praticare questa terapia
per il trapianto di rene, per cui si può pensare di associare al
trapianto di rene un trapianto di pancreas. Ricordiamo comunque che in
questo caso le dosi dei farmaci potrebbero essere maggiori e l'intervento
è certamente più pesante e rischioso.
In conclusione, il trapianto di
pancreas va considerato in primo luogo nei Pazienti diabetici (generalmente
del primo tipo) con perdita della capacità di produrre insulina
e nei quali si preveda un trapianto di rene (o perché sono
già in terapia dialitica, o perché si prevede che avranno
bisogno di tale terapia entro tempi brevi). Oppure nei Pazienti diabetici
con perdita della capacità di produrre insulina e con un controllo
della glicemia talmente scadente, nonostante le terapie correttamente praticate,
da porre di per sé in pericolo la vita del Paziente.
In quest'ultimo caso l'indicazione al trapianto di pancreas sussiste indipendentemente
dall'esistenza di un'insufficienza renale e quindi della indicazione al
trapianto di rene.
2.3 Quando è indicato un trapianto di rene nei Pazienti diabetici? Nei Pazienti diabetici, sia del primo che del secondo tipo, il rene può essere danneggiato dalla malattia. Ciò avviene raramente (nel 10-30% dei casi), ma quando avviene, soprattutto se non ci si accorge assai precocemente di quanto sta succedendo e non si prendono assai precocemente gli opportuni provvedimenti, il danno renale tende a progredire. Giunti ad un certo livello di danno renale, questo progredisce inesorabilmente indipendentemente dalle terapie, fino a provocare la perdita pressoché completa della funzione renale e la necessità della dialisi. Come si vedrà più tardi, la perdita della funzione renale è un fattore di aggravamento della probabilità di sopravvivenza del Paziente per cui è di fondamentale importanza, soprattutto se il Paziente è ancora in buone condizioni, ripristinare la funzione renale con un trapianto di rene.
2.4 Perché nei Pazienti
diabetici con insufficienza renale è particolarmente indicato
il trapianto di rene? Ovviamente in tutti i Pazienti con insufficienza
renale il trapianto di rene è una possibilità che va considerata
(v. opuscolo "informazioni generali sul trapianto di rene"). Però,
per la globalità dei Pazienti con insufficienza renale non si è
ancora sicuri che il trapianto di rene prolunghi la loro sopravvivenza
(mentre spesso migliora la qualità della loro vita). Invece, secondo
dati provenienti da più fonti, pare proprio che, almeno in alcune
categorie di Pazienti diabetici con insufficienza renale terminale, sia
del primo che del secondo tipo, il trapianto di rene sia in grado di migliorare
non solo la qualità della vita, ma anche la durata della sopravvivenza
rispetto alla dialisi. Poiché in linea di massima i Pazienti che
vengono trapiantati sono in condizioni cliniche migliori di quelli che
non vengono trapiantati (sono più giovani e hanno meno malattie
associate), ci si è chiesti se le migliori sopravvivenze dei trapiantati
non potessero essere semplicemente dovute a questo fatto (cioé a
un meccanismo di selezione), piuttosto che al trapianto di rene in
sé. Invece si è visto che nei diabetici con insufficienza
renale il trapianto di rene prolunga effettivamente la sopravvivenza, anche
se il confronto viene limitato ai soli Pazienti in buone condizioni cliniche,
trapiantati o no. In particolare, sembra che l'effetto positivo sulla durata
della vita sia evidente nei Pazienti diabetici con insufficienza renale
terminale che non abbiano ancora sviluppato una malattia cardiovascolare
clinicamente evidente. Quando invece questa malattia è presente,
il trapianto di rene non è più in grado di migliorare la
durata della vita.
E' possibile che l'insufficienza
renale causi l'accumulo di sostanze tossiche che si producono nel diabete
e normalmente verrebbero eliminate dai reni. Queste sostanze sarebbero
responsabili dei danni al sistema cardiovascolare che a loro volta sono
una causa importante di morte nei Pazienti diabetici. Il ripristino di
un'adeguata funzione renale con il trapianto di rene favorisce l'eliminazione
di queste sostanze.
2.5 Quali sono i vantaggi aggiuntivi
di un trapianto di rene e pancreas rispetto a un trapianto di solo rene?
Evidentemente un trapianto di pancreas funzionante elimina del tutto
la necessità di seguire una dieta per diabetici e di fare le punture
di insulina. Finché funziona il trapianto di pancreas, il Paziente
è a tutti gli effetti guarito dal diabete e ciò comporta
un netto miglioramento della qualità di vita rispetto al semplice
trapianto di rene. C'è un certo rischio che compaia un diabete del
secondo tipo a motivo delle medicine somministrate, che possono di per
sé provocare un diabete; questo tipo di diabete comunque generalmente
è curabile con la sola dieta o con pillole e si verifica in meno
del 10% dei casi (v. opuscolo "informazioni generali sul trapianto di rene").
Altri benefici del trapianto di
pancreas sono più sottili e un po' meno evidenti:
il diabete può danneggiare
anche il rene trapiantato, provocando una malattia che, a lungo andare,
potrebbe fare perdere quel rene; in linea di massima però l'evoluzione
di questa malattia è molto lenta ed il rene trapiantato cessa di
funzionare per altri motivi prima di poter essere gravemente danneggiato
dal diabete (v. l'opuscolo "informazioni generali sul trapianto di rene);
infatti meno del 5% dei casi di perdita del rene trapiantato nei diabetici
è dovuto al danno indotto dal diabete nel rene trapiantato;
il diabete danneggia il sistema
nervoso periferico ed autonomo e questo danno viene arrestato dal trapianto
di pancreas e talora addirittura viene anche fatto regredire;
inoltre il trapianto di pancreas
forse potrebbe dare dei vantaggi aggiuntivi a quelli del trapianto di rene
sul danno cardiovascolare indotto dal diabete (v. precedente domanda),
ma la cosa non è sicura.
Purtroppo invece, il trapianto di
pancreas non è in grado di arrestare o rallentare il danno oculare,
localizzato in particolare sulla retina, indotto dal diabete.
Questi risultati tutto sommato non
particolarmente brillanti del trapianto di pancreas sono probabilmente
dovuti al fatto che spesso i Pazienti che vengono trapiantati hanno già
un danno avanzato nei vari distretti colpiti dalla malattia. Si spera che
un trapianto precoce, prima che si sia sviluppato un danno grave, possa
migliorare i risultati del trapianto di pancreas, ma la cosa non è
sicura.
Quindi i vantaggi di un trapianto
di pancreas in aggiunta ad un trapianto di rene sono dati essenzialmente
da una migliore qualità della vita (liberazione dalla terapia insulinica
e dietetica) e da una stabilizzazione del danno a carico del sistema nervoso
autonomo e periferico.
2.6 Quali sono i rischi aggiuntivi
di un trapianto di rene e pancreas rispetto a un trapianto di solo rene?
Occorre innanzitutto
ricordare che un trapianto di rene e pancreas, rispetto ad un trapianto
di solo rene, comporta un intervento chirurgico assai più impegnativo
e una terapia immunosoppressiva più pesante, con tutti i rischi
conseguenti.
In linea di massima, i Pazienti
che vengono trapiantati di rene e pancreas, rispetto a quelli che vengono
trapiantati di solo rene, hanno ricoveri più lunghi, dopo la prima
dimissione devono essere nuovamente ricoverati più frequentemente
ed hanno più complicanze.
Comunque il trapianto di rene e
pancreas non comporta un rischio globale di morte significativamente maggiore
di quello del trapianto di solo rene, anche se, secondo alcuni studi, c'è
un rischio di morte maggiore quanto meno nei primi mesi, per infarto del
miocardio, setticemia o complicanze chirurgiche.
2.7 Quanto può durare un
pancreas trapiantato? I risultati del trapianto di pancreas sono in
progressivo miglioramento nel tempo. Per esempio, nel caso del trapianto
simultaneo di pancreas e rene, la percentuale di funzionamento del pancreas
dopo un anno dal trapianto è passata dal 72-75% degli anni 90-91
al 78-82% degli anni 94-97. Comunque, la durata del funzionamento del pancreas
trapiantato dipende dal tipo di trapianto, come si vedrà in seguito.
In linea di massima, e basandosi sui dati degli ultimi anni, dopo 1 anno
funziona dal 60 all'82% dei pancreas trapiantati, dopo 3 anni dal 50 all'80%.
Mediamente un trapianto di pancreas
dura poco più di 5 anni, talora però anche 10 o 15.
2.8 Un trapianto di pancreas riduce la probabilità di funzionamento di un trapianto di rene? No. Secondo i risultati degli ultimi anni, dopo un anno dal trapianto simultaneo di rene e pancreas funziona ancora il 90% dei reni trapiantati, un dato del tutto paragonabile a quello dei trapianti di solo rene (v. opuscolo "informazioni generali sul trapianto di rene").
2.9 Quando vale la pena di associare
un trapianto di pancreas a un trapianto di rene? E' evidente da quanto
detto in precedenza che il trapianto di pancreas richiede un fisico in
condizioni generali migliori rispetto a quelle accettabili per un semplice
trapianto di rene. Ciò allo scopo di ridurre, se possibile, o almeno
affrontare meglio i maggiori rischi infettivi, chirurgici e cardiovascolari.
I migliori candidati al trapianto
di pancreas associato ad un trapianto di rene sono quindi diabetici
(generalmente del primo tipo), con insufficienza renale terminale, giovani
(meno di 45 anni) e senza fattori di rischio cardiovascolare, che accettino
di correre qualche rischio in più con la prospettiva di migliorare
la qualità di vita.
2.10 E' difficile ottenere un
trapianto di pancreas? In Italia il diabete è una causa rara
di insufficienza renale, a differenza di quanto accade negli Stati Uniti.
Ad esempio, secondo i dati del registro Veneto di Dialisi e Trapianto,
nel Veneto solo il 6-7% dei Pazienti con insufficienza renale terminale
ha il diabete (del primo o del secondo tipo) come causa della malattia
dei reni e si può calcolare orientativamente che solo il 10-50%
di questi può essere candidata al trapianto (per l'età, le
condizioni cliniche e il tipo di diabete). Di conseguenza la richiesta
di pancreas è scarsa, le liste di attesa sono poco nutrite e le
richieste vengono soddisfatte generalmente nel giro di pochi mesi o anni.
Quindi la richiesta di un trapianto
di rene e pancreas viene generalmente soddisfatta entro tempi relativamente
brevi.
3-TIPI DI TRAPIANTO DI PANCREAS
3.1 Il trapianto simultaneo di
rene e pancreas - Si tratta del tipo più frequente di trapianto
di pancreas e quello che dà i migliori risultati. Negli anni 94-98
le percentuali di funzionamento dei reni a 1 anno sono state dell'85-90%
e a 3 anni dell'80-85%; quelle del pancreas sono state dell'81-82% a 1
anno e dell'80% circa a 3 anni. I vantaggi di questo tipo di trapianto
sono vari:
innanzitutto l'immunosoppressione
è generalmente maggiore di quella di un trapianto di solo rene,
ma probabilmente inferiore di quella di un trapianto di pancreas successivo
ad un trapianto di rene (v. poi);
inoltre generalmente, anche se non
sempre, il rigetto del rene e quello del pancreas procedono assieme (quando
ambedue gli organi provengono dallo stesso donatore) e poiché è
molto più facile porre diagnosi di rigetto del rene che del pancreas,
la contemporanea presenza del rene permette di trattare più precocemente
anche i rigetti del pancreas (che altrimenti si potrebbero rendere evidenti
in una fase più avanzata, quando sono assai più difficilmente
curabili);
infine, poiché per il trapianto
di pancreas si usano generalmente donatori giovani, anche il rene, che
proviene dallo stesso donatore, è giovane e quindi permette migliori
risultati.
Noi riteniamo che non sempre si
debba aspettare che il Paziente inizi la terapia dialitica prima di considerare
l'opportunità di un trapianto combinato di rene e pancreas. Infatti,
raggiunti certi livelli di danno renale (orientativamente, quando la creatininemia
raggiunge stabilmente i 3 mg/dl) la perdita definitiva della funzione renale
avviene inesorabilmente e rapidamente. Poiché le possibilità
di riabilitazione del trapianto simultaneo di rene e pancreas sono tanto
maggiori quanto migliori sono le condizioni iniziali del Paziente (v. "quali
sono i vantaggi aggiuntivi di un trapianto di rene e pancreas rispetto
ad un trapianto di solo rene?"), occorre valutare caso per caso se non
sia opportuno procedere rapidamente ad un trapianto combinato di rene e
pancreas, senza attendere la perdita definitiva della funzione renale,
che potrebbe associarsi con un progressivo deterioramento dell'organismo
per accumulo di sostanze tossiche normalmente rimosse dai reni.
3.2 Il trapianto di pancreas dopo
il trapianto di rene - Questo tipo di trapianto sta diventando sempre
più frequente. Ci sono dei casi nei quali, contrariamente a quanto
previsto, non si può procedere ad un trapianto simultaneo di rene
e pancreas perché, per esempio, al tavolo operatorio il pancreas
non risulta idoneo. In questo caso si può decidere di trapiantare
solo il rene e rimandare il trapianto di pancreas ad un secondo tempo (quando
ci sarà un organo idoneo). Oppure il candidato può avere
la disponibuilità di un ottimo rene (per esempio da vivente),
per cui può decidere di fare intanto il trapianto di rene e rimandare
ad un secondo tempo quello di pancreas.
Gli inconvenienti di questa procedura
sono:
innanzitutto ad ogni trapianto si
riparte più o meno dall'inizio con l'immunosoppressione, che quindi
viene praticata a dosi totali più alte che nel trapianto simultaneo
di rene e pancreas;
poi si perde quell'utilissima funzione
di spia del rigetto che viene esercitata dal rene, se proviene dallo stesso
donatore;
probabilmente per questo i risultati
del trapianto di pancreas dopo il rene sono leggermente inferiori a quelli
del trapianto simultaneo di rene e pancreas, con funzionamento del pancreas
a 1 anno del 71% e a 3 anni di poco superiori al 50% (per i risultati del
trapianto simultaneo, v. capitolo apposito). Pare comuque che i risultati
possano essere migliorati, rendendoli identici a quelli del trapianto simultaneo,
se il trapianto di pancreas dopo il rene viene fatto con un'ottima compatibilità
tra donatore e ricevente. Ciò ovviamente prolunga
i tempi di attesa, ma può valerne la pena.
3.3 Il trapianto isolato di pancreas
- Si fa in casi rarissimi e cioé quando, nonostante terapie
adeguate, il controllo della glicemia è così scadente da
porre in pericolo la vita del Paziente (generalmente per frequenti episodi
di coma ipoglicemico o iperosmolare).
In questi casi la funzione del rene
deve essere normale, altrimenti sarebbe meglio fare un trapianto simultaneo
di rene e pancreas, anche se il danno renale non fosse apparentemente molto
grave. Infatti il danno renale nel diabete, se presente, generalmente progredisce
inesorabilmente e rapidamente verso l'insufficienza renale terminale e
la stessa terapia immunosoppressiva può essere tossica per il rene
e quindi, se il rene è già compromesso, può accelerare
ulteriormente la perdita della funzione renale.
I risultati di questo tipo di trapianto
sono i peggiori, con funzionamento del pancreas a un anno del 64% e a 3
anni del 50%. Si spera comunque che questi risultati possano essere migliorati
dai nuovi farmaci immunosoppressori.
3.4 Il trapianto di insule - Le
insule sono quelle "isolette" di cellule all'interno del pancreas (ce ne
sono centinaia di migliaia in ogni pancreas) che producono l'insulina.
Le insule vengono procurate dai donatori cadaveri e vengono iniettate nella
vena porta del candidato. L'intervento chirurgico è enormemente
meno impegnativo rispetto ad un trapianto di pancreas ed in realtà
più che di un intervento chirurgico vero e proprio si tratta di
un'iniezione (in ambiente radiologico, in anestesia locale).
Anche il trapianto di insule richiede
comunque una terapia immunosoppressiva.
Il problema principale con il trapianto
di insule è che questo, generalmente, non funziona, o almeno non
completamente: attualmente nel mondo solo circa il 10% (o meno) dei
Pazienti diabetici del primo tipo che hanno ricevuto un trapianto di insule
è riuscito a stare senza insulina per un anno o più.
Comunque, in una percentuale maggiore, pari all'incirca al
33% (cioè in 1 Paziente ogni 3), la funzione delle insule trapiantate,
benché insufficiente ad annullare la necessità di insulina,
ha permesso di ottenere un controllo del diabete molto migliore di prima,
con livelli di Emoglobina Glicata molto migliori di prima nonostante dosi
di insulina inferiori rispetto a prima; infine, con il trapianto di insule
si sono assai ridotti gli episodi di ipoglicemia, che possono essere un
problema molto importante per i Pazienti diabetici. Come
si vedrà tra breve, si può fondatamente sperare che questi
risultati miglioreranno entro breve tempo.
Quindi il trapianto di insule, che
va ancora considerato una metodica sperimentale, è una opzione ragionevole
per quei Pazienti nei quali il trapianto di pancreas sia associato con
un rischio troppo alto e che comunque necessitino di terapia immunosoppressiva
(siano quindi portatori di un altro trapianto).
Quest'ultimo punto è particolarmente
importante: di per sé il trapianto di insule, in considerazione
delle scarse probabilità di successo, non giustifica i rischi collegati
alla terapia immunosoppressiva, ma se il Ricevente deve già sottoporsi
alla terapia immunosoppressiva a motivo di un altro trapianto, allora i
rischi aggiuntivi collegati al trapianto di insule possono essere davvero
scarsi e il trapianto di insule diventa un'opzione più che ragionevole.
Una nota di speranza per il trapianto
di insule viene dai nuovi farmaci immunosoppressivi, che riducono la necessità
di cortisone. Infatti il cortisone aumenta il fabbisogno di insulina del
Paziente che lo riceve ed il trapianto di insule, benché funzionante,
potrebbe non essere in grado di fare fronte a questa maggiorata richiesta
insulinica. E' perciò verosimile che la maggiore potenza immunosoppressiva
dei nuovi farmaci, permettendo di fare a meno del cortisone nei Pazienti
portatori di trapianto di insule, faccia aumentare decisamente la percentuale
di successo (cioè di Pazienti che riescono a fare del tutto a meno
dell'insulina) di questo tipo di trapianto.
A sostegno di questa ipotesi, del
tutto recentemente A.M. James Shapiro e Collaboratori, dell'Università
di Alberta, in Canada, hanno segnalato un 100% di successo con il trapianto
di insule in 7 Pazienti consecutivi seguiti, al momento della presentazione
dell'articolo (al New England Journal of Medicine, con pubblicazione nel
numero 343 del 27 Luglio 2000) per un periodo variabile da 4.4 a
14.9 mesi. Questi brillanti risultati si sono ottenuti con un miglioramento
della tecnica, con un aumento del numero di donatori (e quindi di insule
trapiantate) e soprattutto con l'utilizzo di nuovi farmaci immunsoppressori
che hanno permesso di abbandonare completamente lo steroide. Chiaramente,
non si può non invitare alla cautela sottolineando sia il breve
periodo di osservazione che il numero di Pazienti assai limitato:
saranno necessari alcuni anni prima di avere idee più chiare sulle
reali probabilità di successo ed i rischi di effetti collaterali
di queste nuove metodiche di trapianto di insule (anche se nell'articolo
le complicanze segnalate sono state del tutto trascurabili).
Per il trapianto di insule in Italia
ci si può rivolgere all'Istituto San Raffaele di Milano:
Prof. Guido Pozza, Primario I Serv.
di Medicina, Ist. Scientifico "S. Raffaele", via Olgettina 60, 20132 Milano;
tel 02-26432837/2753; FAX 02-26413774.
3.5 Il trapianto di pancreas da
donatore vivente - Si tratta di un tipo di trapianto che viene praticato
rarissimamente e, per quanto ne sappiamo, soprattutto dall'Università
del Minnesota a Minneapolis, U.S.A..
In questo caso il donatore è
vivente ed accetta di sottoporsi alla rimozione di metà del suo
pancreas, che viene trapiantato nel ricevente. Uno studio ed una selezione
accuratissimi dei potenziali donatori escludono rischi per la loro salute.
In particolare, pur avendo solo metà del pancreas, non sviluppano
un diabete.
Il trapianto è un trapianto
di solo pancreas o di pancreas dopo rene, ma c'è la possibilità
che lo stesso donatore doni sia il rene che il pancreas, avendo così
un trapianto di pancreas dopo rene, ma dallo stesso donatore. I risultati
sembrano paragonabili a quelli del trapianto di pancreas da cadavere, con
una maggiore frequenza di insuccessi tecnici del trapianto, ma un miglior
funzionamento dei pancreas che non vengono persi per motivi tecnici.
Questo intervento trova indicazioni
nei casi nei quali il trapianto da cadavere è assai improbabile,
per esempio nei pazienti iperimmunizzati, che hanno nel loro sangue una
notevole quantità di anticorpi diretti contro gli antigeni di potenziali
donatori. Questi anticorpi, se diretti contro gli
antigeni presenti nell'organo effettivamente trapiantato, provocano la
rapidissima distruzione dello stesso per rigetto iperacuto. Prima di un
trapianto, si esegue la ricerca di anticorpi diretti contro gli antigeni
del potenziale donatore con un test che si chiama cross-match. Nel caso
in cui il test fosse positivo, il trapianto non si potrebbe fare. I Pazienti
iperimmunizzati hanno un'elevata probabilità di avere un cross-match
positivo con moltissimi potenziali donatori. Se il cross-match fosse negativo
con un eventuale donatore vivente, questa potrebbe essere un'indicazione
al trapianto da vivente.
Per ulteriori informazioni sul trapianto
da vivente ci si può rivolgere all'Università del Minnesota:
D.E.R Sutherland, M.D., Department
of Surgery, University of Minnesota, Box 280 UMHC, 420 Delaware St
SE, Minneapolis, MN 55455, U.S.A..